Заявление о выплате страхового возмещения по ОСАГО - образец

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПО ОСАГО

Основной текст заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страхового возмещения по ОСАГО

Это название документа, которое четко определяет его цель. В заявлении выражается просьба о выплате страхового возмещения по полису обязательного страхования автогражданской ответственности (ОСАГО). Такой документ подается в страховую компанию виновника дорожно-транспортного происшествия для получения компенсации за причиненный ущерб.

Правовое обоснование и данные полиса

______ , руководствуясь п. 3 ст. 11 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и п.п. 3.3, 3.8, 3.10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П, просит осуществить страховое возмещение по страховому полису N ______ от " ______ " ______ ______ г., страхователем по которому является ______ на основании Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от " ______ " ______ ______ г. N ______ , заключенного между ______ и ______ .

В этой части заявления указываются правовые основания для требования страховой выплаты и основные данные страхового полиса. Нужно указать номер полиса ОСАГО, дату его выдачи, данные страхователя и реквизиты договора страхования. Также приводятся ссылки на нормативные акты, которые регулируют процедуру выплаты страхового возмещения по ОСАГО.

Описание дорожно-транспортного происшествия

Размер вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего " ______ " ______ ______ г в ______ часов ______ минут по адресу: ______ при следующих обстоятельствах: ______ с участием ______ , составляет ______ ( ______ ) рублей, что подтверждается ______ . Причинителем вреда был признан ______ , что подтверждается ______ .

Здесь подробно описываются обстоятельства дорожно-транспортного происшествия: точная дата и время, место аварии, участники ДТП, обстоятельства происшествия. Указывается размер причиненного ущерба в рублях и документы, которые подтверждают этот размер. Также указывается, кто был признан виновником аварии, и документы, подтверждающие это.

Реквизиты для выплаты

Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам: ______

______

В этом разделе указываются банковские реквизиты для перечисления страхового возмещения. Нужно точно указать номер банковского счета, наименование банка, БИК, корреспондентский счет и другие необходимые данные. Проверьте правильность указанных реквизитов, чтобы избежать проблем с получением денежных средств.

Прилагаемые документы

Приложение:

1. Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).
2. Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.
3. Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.
4. Согласие органов опеки и попечительства, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.
5. Извещение о дорожно-транспортном происшествии.
6. Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Это очень важный раздел заявления, где перечисляются все документы, которые необходимо приложить к заявлению. Без полного комплекта документов страховая компания может отказать в выплате или приостановить рассмотрение заявления. В список входят документы, удостоверяющие личность, документы о ДТП, банковские реквизиты и другие бумаги, подтверждающие право на страховую выплату.

Дополнительные документы

Кроме того, потерпевший в зависимости от вида причиненного вреда представляет страховщику документы, предусмотренные п. п. 4.1, 4.2, 4.4 - 4.7 и (или) 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П.

В этой части указывается, что в зависимости от конкретного вида причиненного вреда (повреждение транспортного средства, вред здоровью, упущенная выгода и т.д.) могут потребоваться дополнительные документы. Например, для возмещения вреда здоровью нужны медицинские документы, для возмещения ущерба транспортному средству - документы о стоимости ремонта и т.д.

Подпись и дата

______ / ______

«______» ______ 2025 г.

В заключительной части заявления ставится личная подпись потерпевшего или его представителя и расшифровка (ФИО). Также указывается текущая дата составления документа. Подпись подтверждает достоверность предоставленных сведений и согласие с содержанием заявления. Дата важна для определения срока рассмотрения заявления страховой компанией.