Заявление на назначение пенсии - образец заполнения 2024

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. Личные данные заявителя

______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ______,

принадлежность к гражданству ______,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ______,

адрес места пребывания ______,

адрес места фактического проживания ______,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства ______,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ______,

адрес места пребывания ______,

адрес места фактического проживания ______,

номер телефона ______

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж. □

жен. □

В этом разделе нужно заполнить все основные данные о себе: ФИО, адрес проживания, паспортные данные. Если вы живете в России, укажите ваш текущий адрес. Если живете за границей - напишите адрес там. Также важно указать номер телефона для связи и выбрать ваш пол. Все данные должны совпадать с документами, которые вы подаете.

2. Данные представителя

Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)

______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ______

______,

адрес места пребывания ______

______,

адрес места фактического проживания ______

______,

адрес места нахождения организации ______

______,

номер телефона ______

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

Этот раздел заполняется только если заявление подает не сам пенсионер, а его представитель. Например, если человек болен и не может прийти сам, или это ребенок-сирота. Нужно указать данные представителя и документы, которые подтверждают, что он имеет право действовать от имени заявителя. Это может быть доверенность, документ об опекунстве или другие бумаги.

3. Вид назначаемой пенсии

Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах):

• □ назначить страховую пенсию по старости;
• □ назначить страховую пенсию по инвалидности;
• □ назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца;
• □ назначить долю страховой пенсии по старости;
• □ назначить накопительную пенсию.

В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств): □

• □ назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
• □ назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;
• □ назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
• □ назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
• □ назначить социальную пенсию по старости;
• □ назначить социальную пенсию по инвалидности;
• □ назначить социальную пенсию по случаю потери кормильца;
• □ назначить социальную пенсию детям, оба родителя которых неизвестны;
• □ назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;
• □ назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;
• □ произвести перевод с ______, (вид пенсии) установленной в соответствии с ______, (законодательный акт) на пенсию ______; (вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
• □ установить федеральную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации);
• □ ______. (дополнительный выбор)

Здесь нужно выбрать, какую именно пенсию вы хотите получать. Самые распространенные варианты - по старости, по инвалидности или по потере кормильца. Если вы уже получаете одну пенсию, но хотите перейти на другую - отметьте пункт о переводе. Также можно запросить социальную доплату, если ваша пенсия окажется меньше прожиточного минимума в вашем регионе.

4. Дополнительные сведения

Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):

а) □ не работаю, □ работаю;

б) на моем иждивении находятся ______ нетрудоспособных членов семьи: (указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет»)

в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсий по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):

фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении	дата рождения	страховой номер индивидуального лицевого счета

г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсий по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией) в период с ______ по ______;

д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу (указывается в случае обращения за страховой пенсий по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией) в периоды с ______ по ______, с ______ по ______;

е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсий по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

фамилия, имя, отчество (при наличии)	страховой номер индивидуального лицевого счета	в период
		с	по

ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

□ не являюсь, □ являюсь ______; (название государства)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

□ умерший кормилец не являлся, □ умерший кормилец являлся ______, (название государства) □ сведений не имею;

з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1:

□ не являюсь, □ являюсь ______, (вид пенсии) □ являлся ______; (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

□ умерший кормилец не являлся, □ умерший кормилец являлся ______, (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение) □ сведений не имею;

и) получателем ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1:

□ не являюсь, □ являюсь, □ являлся;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

□ умерший кормилец не являлся, □ умерший кормилец являлся, □ сведений не имею;

к) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца, вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению):

□ не вступал(а), □ вступал(а);

л) одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией):

□ не имею, □ имею;

м) согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы:

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

□ не замещаю, □ замещаю, □ замещал;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

□ умерший кормилец не замещал, □ умерший кормилец замещал, □ сведений не имею;

о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных сведений о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):

□ согласен, □ не согласен;

п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):

• □ девичья фамилия матери,
• □ кличка домашнего питомца,
• □ номер школы, которую Вы закончили,
• □ любимое блюдо,
• □ Ваш любимый писатель,
• □ ______, (указать ответ на секретный вопрос)

вариант 2: секретный код ______. (указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

Это самый большой раздел, где нужно указать много дополнительной информации о вашей жизни и работе. Важно честно ответить на все вопросы: работаете ли вы сейчас, есть ли у вас иждивенцы, служили ли в армии, ухаживали ли за больными родственниками. Эти сведения влияют на размер пенсии. Также здесь можно согласиться на автоматический перерасчет пенсии при изменении обстоятельств и выбрать способ подтверждения личности при телефонных звонках в Пенсионный фонд.

5. Предупреждения и обязанности

Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда;

в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза;

г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;

д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления;

е) ______. (иное)

В этом разделе перечислены ваши обязанности как будущего пенсионера. Самое важное - сообщать в Пенсионный фонд обо всех изменениях в жизни: если вы устроитесь на работу, переедете в другой город или страну, изменится семейное положение. Если скрыть эту информацию, могут возникнуть проблемы с выплатой пенсии. Также здесь объясняются правила телефонного общения с сотрудниками Пенсионного фонда.

6. Прилагаемые документы

№ п/п	Наименование документа

Здесь нужно перечислить все документы, которые вы прикладываете к заявлению. Обычно это паспорт, трудовая книжка, документы об образовании, военный билет (для мужчин), свидетельства о рождении детей и другие бумаги, подтверждающие ваш стаж и право на пенсию. Лучше заранее уточнить в Пенсионном фонде, какие именно документы нужны в вашем случае.

7. Способ информирования

Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) □ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ______. (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б) □ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

• □ на адрес электронной почты ______, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
• □ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) ______. (абонентский номер)

В этом разделе вы можете выбрать, как хотите получать информацию от Пенсионного фонда. Можно указать email для получения уведомлений о приеме документов и ходе рассмотрения заявления. Также можно указать номер мобильного телефона для SMS-оповещений. Это удобно, так как вы будете в курсе, на каком этапе находится ваше заявление.

8. Подтверждение достоверности сведений

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

В конце заявления нужно поставить текущую дату, вашу подпись и расшифровку (инициалы и фамилию). Подписывая заявление, вы подтверждаете, что все указанные данные правдивы и вы ознакомились с вашими обязанностями. Без подписи заявление не будет принято к рассмотрению.