Выписка из медицинской карты форма 027/у - образец и бланк

Описание документа

Выписка из медицинской карты по форме 027/у - это официальный медицинский документ, который содержит краткую информацию о заболевании пациента, проведенном лечении и рекомендациях для дальнейшего наблюдения. Этот документ является важным звеном в системе медицинского документооборота и служит для передачи информации между различными медицинскими учреждениями или для предоставления пациенту.

Основное назначение выписки - информировать других медицинских работников или самого пациента о состоянии здоровья, поставленном диагнозе, проведенных диагностических мероприятиях и лечении. Такой документ может потребоваться при переводе пациента из одного медицинского учреждения в другое, при обращении к врачу другой специальности, для предоставления по месту работы или учебы, а также для оформления различных справок и документов.

Выписка оформляется по установленной форме 027/у, утвержденной Министерством здравоохранения РФ. В документе указываются персональные данные пациента: фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес, а также информация о месте работы и роде занятий. Эти сведения необходимы для точной идентификации пациента и правильного направления медицинской документации.

Важной частью выписки являются даты, связанные с течением заболевания: дата обращения в медицинское учреждение, дата постановки диагноза, даты направления в стационар (если это потребовалось), а также даты поступления и выписки из стационара. В разделе о диагнозе указывается основное заболевание, сопутствующие заболевания и возможные осложнения.

Особое внимание в выписке уделяется описанию истории болезни: как начиналось и развивалось заболевание, какие симптомы наблюдались у пациента, какие диагностические исследования проводились (лабораторные анализы, инструментальные исследования, консультации специалистов), какое лечение назначалось и как пациент на него реагировал. Также описывается состояние пациента при поступлении под медицинское наблюдение и при выписке.

В завершающей части документа содержатся лечебные и трудовые рекомендации, которые пациент должен соблюдать после выписки. Это могут быть рекомендации по приему , физической активности, диете, дальнейшему наблюдению у специалистов, а также ограничения в трудовой деятельности, если это необходимо по состоянию здоровья.

Выписка заверяется подписью лечащего врача, который несет ответственность за достоверность предоставленной информации. Документ может быть выдан пациенту на руки или направлен в другое медицинское учреждение в зависимости от цели его составления. При получении выписки важно проверить правильность всех указанных данных, особенно персональной информации и медицинских назначений.

ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

Минздрав РФ

____________________ _______ (наименование учреждения)

Форма № 027/у

◻ амбулаторного, ◻ стационарного больного

в ____________________ _______ (название и адрес учреждения, куда направляется выписка)

Персональные данные пациента

1. Фамилия, имя, отчество ____________________ _______

2. Дата рождения ____________________ _______

3. Домашний адрес ____________________ _______

4. Место работы и род занятий ____________________ _______

В этом разделе указываются основные персональные данные пациента: фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес, а также информация о месте работы и профессиональной деятельности. Эти сведения необходимы для точной идентификации пациента и направления выписки по нужному адресу.

Сведения о заболевании и лечении

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ____________________ _______ направления в стационар ____________________ _______ б) по стационару: поступления ____________________ _______ выбытия ____________________ _______

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ____________________ _______

Здесь содержатся ключевые медицинские данные: даты обращения за помощью, постановки диагноза, направления в стационар (если было), а также даты поступления и выписки из стационара. Указывается полный диагноз, включая основное заболевание и возможные осложнения.

История болезни и проведенное лечение

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке ____________________ _______

В этом разделе описывается история заболевания: как начиналась и развивалась болезнь, какие диагностические исследования проводились, какое лечение было назначено и как оно переносилось пациентом. Также фиксируется состояние пациента при поступлении и при выписке.

Скачать документ

Скачать документ в формате Microsoft Word (docx) без комментариев эксперта.