[Должность и ФИО адресата]

[Наименование организации]

от [ФИО, должность и подразделение автора]

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА

Об организации осмотра и ремонта [объект]

[Дата и обстоятельства обнаружения] выявлена неисправность: [наблюдаемые признаки].

Объект и место: [оборудование, инвентарный номер при наличии либо помещение и участок].

Влияние на работу: [какая задача затруднена или остановлена, без предположений о чужих потерях].

Что известно о состоянии и ранее выполненных обращениях: [даты, номера и подтверждения при наличии].

Уже предпринятые действия: [только фактически выполненные действия].

Прошу организовать осмотр ответственным специалистом и определить порядок, объём и срок ремонта.

Потребность в оперативном рассмотрении: [конкретная причина, если есть].

Приложения: [названия, даты и число листов фактически прилагаемых документов].

[Дата составления]    [Подпись автора]    [Расшифровка подписи]