[Должность и ФИО адресата]

[Наименование организации]

от [ФИО, должность и подразделение автора]

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА

О рассмотрении возмещения расходов

В связи с [рабочая задача и обстоятельства] мной понесены следующие расходы:

1. [Дата, предмет или услуга, сумма и валюта по подтверждению, назначение].

2. [Следующий расход при необходимости].

Итого по приложенным подтверждениям: [сумма в одной валюте; разные валюты перечислите отдельно без произвольного пересчёта].

Связь с рабочей задачей: [для чего потребовался каждый расход].

Предварительное поручение или согласование: [кто, когда и что согласовал, если это действительно было; иначе укажите отсутствие согласования].

Известный статус возмещения, аванса или возврата по этим затратам: [проверенные сведения либо необходимость уточнения].

Прошу проверить документы и рассмотреть возможность возмещения указанных расходов.

Приложения: [названия, даты и число листов фактически прилагаемых документов].

[Дата составления]    [Подпись автора]    [Расшифровка подписи]