[Должность и ФИО адресата]

[Наименование организации]

от [ФИО автора и сведения о его роли]

ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

По поводу [событие и дата] сообщаю следующее.

[Что произошло, где и в какой период]

[Фактические причины и обстоятельства, известные автору]

[Кого и когда уведомили, какие действия предприняли]

Приложения: [перечень относящихся к событию документов при наличии]

[Дата составления]    [Подпись]    [Расшифровка подписи]