Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения | Скачать бланк

АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

г. ____________________ ___ «___» _______________ 2025 г.

Личные данные освидетельствуемого

1. Фамилия, имя, отчество ____________________ ____________________
2. Возраст (год рождения) ____________________ _____
3. Где и кем работает ____________________ ____________________
4. Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование ____________________ ____________________
5. Дата и точное время медицинского освидетельствования ____________________ _____
6. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________ _____

В этом разделе собирается вся основная информация о человеке, который проходит медицинское освидетельствование. Указываются его персональные данные: фамилия, имя, отчество, год рождения или возраст. Записывается место работы и должность освидетельствуемого — это важно, так как часто такое освидетельствование проводится именно в рабочее время при подозрении на нахождение на рабочем месте в состоянии опьянения. Также фиксируется, кто именно направил человека на обследование (работодатель, сотрудник полиции) и в какое точное время. Указывается дата и время проведения самого освидетельствования, а также должность медицинского работника, который проводит процедуру (врач или фельдшер).

Причина и внешние признаки

2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) ____________________ _____
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ____________________ _____
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ____________________ _____
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ____________________ ____________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др. ____________________ _____

В этом разделе описываются причины и внешние признаки, которые стали основанием для проведения освидетельствования. Указывается конкретная причина — обычно это подозрение на нахождение на рабочем месте в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Медицинский работник подробно описывает внешний вид человека: состояние его одежды (опрятность, наличие загрязнений), кожных покровов, наличие видимых повреждений. Особое внимание уделяется поведению — отмечается, напряжен ли человек, раздражен, возбужден, агрессивен или наоборот — заторможен, сонлив. Проверяется ориентация в пространстве, времени и собственной личности. Оценивается речевая способность: связность речи, наличие нарушений артикуляции, смазанность произношения.

Медицинские показатели и двигательные функции

7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ____________________ _____
8. Дыхание: учащенное, замедленное ____________________ _____
9. Пульс ____________________ _____ артериальное давление ____________________ _____
10. Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ____________________ _____
11. Нистагм ____________________ ____________________
12. Двигательная сфера ____________________ ____________________
13. Мимика: вялая, оживленная ____________________ ____________________
14. Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга ____________________ ____________________
15. Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____________________ _____
16. Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________ _____

Этот раздел содержит объективные медицинские показатели, которые измеряются и фиксируются медицинским работником. Оценивается вегетативно-сосудистая реакция: состояние кожных покровов (покраснение, бледность), слизистых оболочек глаз и языка, наличие потливости или слюнотечения. Измеряются частота дыхания, пульс и артериальное давление. Проверяется состояние зрачков — их размер и реакция на свет. Оценивается наличие нистагма (непроизвольных колебательных движений глаз). Особое внимание уделяется двигательной сфере: мимике, походке (наличие шатания, разбрасывания ног), способности выполнять точные движения (поднять монету, пальце-носовая проба), наличию дрожания век, языка или пальцев рук. Эти объективные данные помогают определить физиологическое состояние человека.

Результаты исследований и заключение

15. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ____________________ _____
16. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ____________________ ____________________
17. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________ _____
18. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе ____________________ _____ методом Рапопорта, индикаторной трубкой ____________________ ____________________

Время и результаты исследования ____________________ _____ повторного исследования ____________________ ____________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались ____________________ _____ методами ____________________ _____ время отбора пробы ____________________ _____

Время и результаты исследования ____________________ _____

19. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов ____________________ ____________________ ____________________ _____
20. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть):

- трезв, признаков употребления алкоголя нет;

- установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;

- алкогольное опьянение;

- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ) ____________________ _____

- состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование ____________________ ____________________

21. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования ____________________ _____

В заключительном разделе акта фиксируются все результаты проведенных исследований и выносится окончательное заключение. Указывается, проводились ли исследования выдыхаемого воздуха на специальных приборах (алкотестерах), какими методами, в какое время и какие получены результаты. Если брались биологические пробы (кровь, моча, слюна), указываются методы их исследования и результаты. На основании всех собранных данных — внешних признаков, поведения, медицинских показателей и результатов инструментальных исследований — медицинский работник выносит заключение о состоянии освидетельствуемого. Возможные варианты: трезв, установлен факт употребления алкоголя без признаков опьянения, алкогольное опьянение, состояние одурманивания наркотическими или другими веществами. Акт завершается подписями медицинского работника и освидетельствуемого, подтверждающего ознакомление с результатами.